Injecció del bypass de l'artèria coronària
Cirurgia General

Injecció del bypass de l'artèria coronària

Aquest article és per a Professionals mèdics

Els articles de referència professional estan dissenyats per a professionals de la salut. Estan escrits per metges del Regne Unit i es basen en proves d'investigació, directrius del Regne Unit i europees. Podeu trobar el document Injecció del bypass de l'artèria coronària un article més útil, o un dels altres articles de salut.

Injecció del bypass de l'artèria coronària

  • Beneficis del tractament
  • Elecció del procediment de revascularització
  • Epidemiologia
  • Tècnica quirúrgica
  • Resultats
  • Complicacions
  • Segueix

Sinònims: injecció de bypass, derivació triple, derivació quàdruple

Es tracta d’una de les dues tècniques de revascularització coronària que s’utilitzen actualment en el tractament de la malaltia arterial coronària, i l’altra és la intervenció coronària percutània (PCI). El pacient ja haurà tingut un diagnòstic clínic de malaltia coronària (CHD), confirmat per angiografia coronària per delimitar l'obstrucció. Si la PCI és factible, es pot realitzar en el moment de l'angiografia coronària (PCI ad hoc). L’empelte de bypass de l'artèria coronària (CABG - pronunciada 'col') es pot realitzar com a procediment primari, després d’una PCI fallida, o com a procediment de repetició.

Beneficis del tractament

El principal objectiu de la revascularització és alleujar els símptomes d’una angina estable i els dos CABG i PCI són efectius.

Tres assajos clínics controlats aleatoris (ECA) van comparar originalment el CABG amb la teràpia mèdica. Ells son:

  • L'estudi de la cirurgia coronària (CASS).
  • L'estudi cooperatiu de l'Administració de veterans (VA).
  • L'Estudi de la Cirurgia Coronària Europea (ECSS).

Un metaanàlisi d'aquests tres estudis realitzats a partir de 1994 va demostrar que en pacients de risc mitjà i alt hi havia un benefici definit per a la supervivència del CABG, però no en pacients de baix risc.1.

Posteriorment, el desenvolupament de la PCI ha portat el seu ús a persones amb una malaltia cada vegada més complexa, com ara la malaltia coronària principal i la multivessor esquerra. Això ha provocat un debat sobre quina és la tècnica òptima de revascularització. Al SYNTAX (SYNentre PCI IMPOSTestudi de nosaltres i cirurgia cardíaca), es va comparar el CABG amb el PCI, confirmant que el CABG és superior a la PCI en pacients amb malaltia arterial coronària complexa i estable amb una reducció dels principals resultats adversos amb el CABG2. Els pacients d’aquest estudi havien deixat la malaltia arterial coronària principal, la malaltia del triple vaixell o tots dos. Els investigadors van augmentar la puntuació SYNTAX (una combinació de característiques clíniques i anatòmiques) per incloure variables prognòpiques addicionals, incloent gènere, edat i comorbiditats, per decidir quins pacients haurien d’oferir. L’ús de la puntuació SYNTAX millorada II va ajudar a triar els pacients que més probabilitats de beneficiar de la CABG3. S'han desenvolupat altres models d'estratificació del risc, incloent el sistema europeu per a l'avaluació del risc operatiu cardíac (EuroSCORE); tanmateix, no es recomana cap model específic4.

Elecció del procediment de revascularització

  • L'elecció de CABG o PCI depèn de la distribució de la malaltia arterial coronària, comorbiditats i preferència del pacient.
  • Qualsevol pacient amb embarcació principal esquerra o malaltia complexa de tres vasos o amb altres factors clínics rellevants ha de ser objecte d’un equip multidisciplinari (la reunió d’equip de cor) per discutir els riscos i els beneficis de les tècniques de revascularització en el seu cas individual, seguit de una explicació i discussió amb el pacient5.
  • Una revisió sistemàtica del CABG versus PCI va concloure això6:
    • Els pacients amb malaltia principal esquerra significativa, malaltia multivessoris o disfunció ventricular esquerra (VL), si es considera que la gravetat és més complexa (SYNTAX> 22) es beneficia del CABG, a causa d’incidents cardíacs més baixos amb cirurgia de CABG.
    • Els pacients amb malaltia menys complexa (SYNTAX <22) i / o el pacient tenen un benefici quirúrgic més elevat del PCI.
    • Els pacients amb diabetis, independentment de la gravetat de la seva anatomia coronària, es beneficien del CABG, a causa de la millora de la supervivència a llarg termini i de la reducció dels esdeveniments cardiovasculars i cerebrovasculars.
    • La incidència de revascularització després de la PCI és superior a la posterior a la CABG.
    • La incidència d’ictus és més alta després de la cirurgia del CABG que després de la PCI.
  • Una metaanàlisi d’estudis que compara pacients amb malaltia coronària de diversos vaixells que es van sotmetre a CABG versus PCI (6.055 participants) va demostrar un benefici inequívoc del CABG en mortalitat i infartos de miocardi a llarg termini, independentment de si els participants tenien diabetis o no7.
  • Es recomana no transcórrer més de dues setmanes entre el cateterisme diagnòstic i la revascularització (CABG o PCI) en pacients amb símptomes greus o anatomia d'alt risc. En tots els altres pacients, amb malaltia arterial coronària estable, però en els quals els símptomes no es controlen satisfactòriament amb tractament mèdic, és convenient realitzar una revascularització en sis setmanes4.
  • Cal assenyalar que la majoria d’estudis controlats i randomitzats per a la revascularització van incloure principalment pacients homes que eren relativament joves.

Epidemiologia8

El 2013, hi havia 17.630 operacions de CABG a Gran Bretanya i Irlanda aïllades, enfront de les 23.126 realitzades el 2004.

A nivell internacional, hi ha una considerable variació geogràfica pel que fa al nombre de procediments de revascularització i la proporció quirúrgica. A Anglaterra hi ha una diferència de 13 vegades en la proporció de PCI electiva a CABG, la qual cosa no s'explica pel volum o la privació global del procediment.9.

Tècnica quirúrgica4

  • L’operació es realitza generalment a través d’una incisió mitja-esternal.
  • Les venes es poden recol·lectar a partir de la vena safena a les cames, però també s’utilitzen les artèries, que donen millors resultats a llarg termini, especialment l’artèria mamària interna.
  • Les artèries més comunament utilitzades són el toràcic intern (mamari intern), però el gastroepiploic també evita la necessitat d’anastamis proximal, encara que actualment és rarament usat.
  • Recol·lecció de venes endoscòpiques10i la recol·lecció de les artèries radials és una alternativa a la recol·lecció oberta i s’utilitzen cada vegada més, encara que no hi ha evidència inequívoca de permeabilitat a llarg termini.
  • L'empelt de l'artèria mamària interna bilateral s'associa amb la millora de la supervivència i els esdeveniments no mortals a llarg termini. Hi ha un petit risc augmentat de dehiscència i mediastinitis esternals, especialment en persones obeses i diabètiques, quan es recomana l'artèria radial com a segon empelt arterial.
  • Més del 75% dels pacients tenen almenys tres empelts i, almenys, un és una artèria.
  • Es pot utilitzar una incisió més petita en una tècnica anomenada bypass coronari directe mínimament invasiu (MIDCAB) amb un enfocament més lateral:
    • En una cirurgia d’accés mínim, una petita incisió es fa directament sobre l’artèria per evitar-la.
    • El MIDCAB s'hauria de considerar en pacients amb malaltia arterial esquerra aïllada.
    • Els procediments mínimament invasius segueixen sent avaluats i encara no estan disponibles de forma rutinària11.
  • El funcionament sense cardioplegia (CABG fora de la bomba) és possible, ja que la major part de la morbiditat relacionada amb el CABG és causada pel bypass cardiopulmonar, en particular el risc d’ictus12:
    • Els ECA grans no han mostrat cap diferència en els resultats clínics de 30 dies o 1 any entre la CABG a la bomba i la bomba.13.
    • Els resultats poden dependre de l’experiència de l’equip quirúrgic.
    • Pot ser que hi hagi un subgrup de pacients amb malaltia renal crònica en fase final que pugui beneficiar-se de CABG fora de la bomba; sembla que es beneficien d'una menor mortalitat hospitalària i de menys substitucions renals noves amb bomba apagada en comparació amb la CABG en bomba.
    • La bombeta CABG continua sent el procediment quirúrgic estàndard.
  • La majoria dels cirurgians prefereixen la cardioplegia amb derivació cardiopulmonar.

Resultats

  • El CABG millora significativament els símptomes de l'angina de pit, la qualitat de vida i la capacitat d'exercici; redueix la necessitat de tractament antianginós en comparació amb el tractament mèdic14.
  • Les taxes de supervivència acumulades a 10 anys són de l'ordre del 77% que disminueixen fins al 15% als 30 anys. En el mateix centre, el 94% dels pacients necessitaven intervencions repetides15.
  • Als 10 anys, el benefici del CABG sobre la teràpia mèdica es perd en aquells que només tenien empelts de vetes safàgenes, però després d'empelts arterials, roman.
  • S'ha millorat la supervivència, amb el major benefici relatiu per a aquells amb estenosi del tronc principal esquerre (LMS) de> 50%. Els pacients amb angina i malaltia de triple vaixell o malaltia de dos vasos, inclosa l'estenosi proximal de LAD, també sobreviuen més temps, però els que tenen malaltia de dos vasos sense excloure l'estenosi proximal de LAD o amb una sola malaltia no guanyen avantatge de supervivència.
  • Els pacients amb funcions anormals de VL o proves d’exercici fortament positives obtenen una major supervivència absoluta beneficiant-se de la cirurgia de CABG que de teràpia mèdica.
  • Les dones sotmeses a CABG i PCI tenen majors complicacions i mortalitat primerenca en comparació amb els homes, que és independent de la comorbilitat i l'edat.16. No obstant això, malgrat això, la supervivència a llarg termini no difereix entre sexes17.

En resum
La majoria dels beneficis es guanya a persones amb:

  • Estenosi LMS significativa del 50% o més.
  • Malaltia triple.
  • Malaltia de dos vasos que inclou una estenosi de LAD proximal significativa.
  • Diabetis mellitus.
  • Funció deficient de VS o prova d’exercici fortament positiva.

La taxa de mortalitat operativa és al voltant del 1-2%, però varia segons el tipus de cas.

Tant la mortalitat operativa com el resultat són més propensos a ser adversos en els següents:

  • Augment de l'edat.
  • Fumar.
  • Gènere femení (el motiu és debatut però probablement multifactorial).
  • Diabetis.
  • Sobrepès o obesitat18.
  • Ser curt.
  • Co-morbiditats.
  • Malaltia LMS, mala funció de VL i malaltia de multivessó19.
  • Si l'operació era una emergència per a una angina inestable o poc després de l'infart de miocardi.

Complicacions4

  • L’infart de miocardi es produeix en un 1-2% amb probablement més casos de dany de miocardi difús.
  • Lesions agudes del ronyó.
  • Estats de baixa producció que requereixen mesures de suport.
  • Arritmies ventriculars com taquicàrdies àmplies.
  • El traç es produeix en un 1-2%. La reducció de la manipulació de l’aorta pot reduir l’embòlia cerebral: en pacients amb aterosclerosi significativa de l’aorta ascendent, es recomana tècniques CABG i / o sense bombes fora de la bomba:
    • Es recomana l’exploració d’ecografia Doppler preoperatòria en pacients amb antecedents d’atac isquèmic d’ictus / transitori.
    • En pacients seleccionats, es pot realitzar la revascularització de l'artèria carotídea al mateix temps que el CABG.
  • El dany causat a altres òrgans és rar en cirurgia electiva, però el risc augmenta amb el temps de derivació i amb l'edat creixent.
  • Teràpia antiplaquetària20:
    • La dosi baixa d’aspirina hauria de mantenir-se, excepte en aquells pacients amb un risc molt elevat de sagnat perioperatori o aquells que rebutgen la transfusió, en els quals s’hauria de detenir tres dies abans de la CABG.
    • El clopidogrel s'hauria de detenir cinc o més dies abans de la CABG, per evitar complicacions de sagnat que puguin augmentar la mortalitat perioperatòria. L’única excepció és si hi ha una isquèmia incontrolada. La interrupció no sembla augmentar el risc cardíac.
    • Prasugrel s'hauria de detenir set dies abans de la CABG.
    • El Ticagrelor s'hauria de detenir cinc dies abans de la CABG.
    • S’està explorant teràpies pontuals, que utilitzen antagonistes de curta durada o antagonistes antiplaquetaris.
  • El declivi cognitiu després del CABG ha estat reportat en diversos estudis. Es creu que la majoria dels canvis en la cognició són suaus i es reverteixen en els primers mesos després de la cirurgia. Això s’ha confirmat en un estudi de 696 pacients en els quals es van identificar dèficits neurocognitius tant al’execució com als tres mesos després de l’operació, però no es van associar amb diferències clíniques significatives en la qualitat de vida o en els resultats dels pacients.21.

Segueix

Cal prestar atenció a la prevenció secundària de la malaltia cardiovascular i la rehabilitació cardíaca. Aturar el tabaquisme és essencial quan sigui pertinent. L’ús d’aspirina a llarg termini és essencial, igual que l’ús d’un inhibidor de l’enzim convertidor de l’angiotensina (ACE) (o antagonista dels receptors de l’angiotensina-II (AIIRA)) i dels beta-bloquejadors. Les estatines s’han d’utilitzar per aconseguir els nivells objectius de colesterol22. Cal optimitzar el control de la pressió arterial i de qualsevol diabetis. Fomentar l’exercici i una dieta saludable.

Heu trobat útil aquesta informació? no

Gràcies, acabem d'enviar un correu electrònic de l'enquesta per confirmar les vostres preferències.

Lectures addicionals i referències

  1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al; Efecte de la cirurgia d'empelt per injecció de l'artèria coronària sobre la supervivència: vista general dels resultats de deu anys a partir d'assajos aleatoritzats realitzats per la col·laboració entre cirurgians de la cirurgia de greuges de bypass de l'artèria coronària. Lancet. 1994 agost 27344 (8922): 563-70.

  2. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al; Cirurgia de derivació de l'artèria coronària contra la intervenció coronària percutània en pacients amb malaltia de tres vasos i malaltia coronària principal esquerra: seguiment a cinc anys de la prova clínica SYNTAX aleatoritzada. Lancet. 23381 de febrer de 2013 (9867): 629-38. doi: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60141-5.

  3. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al; Característiques anatòmiques i clíniques per orientar la presa de decisions entre la cirurgia de derivació de l'artèria coronària i la intervenció coronària percutània en pacients individuals: desenvolupament i validació de la puntuació SYNTAX II. Lancet. 23381 de febrer de 2013 (9867): 639-50. doi: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60108-7.

  4. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al; Directrius ESC / EACTS 2014 sobre revascularització del miocardi: Grup de treball sobre revascularització miocàrdica de la Societat Europea de Cardiologia (ESC) i l'Associació Europea de Cirurgia Cardiovascular (EACTS) Desenvolupat amb la contribució especial de l'Associació Europea de Intervencions Cardiovasculars Percutànies EAPCI). Eur Heart J., 135 oct (37): 2541-619. doi: 10.1093 / eurheartj / ehu278. Epub 2014 29 d'agost.

  5. Gestió d’angina estable; Guia clínica NICE (juliol de 2011)

  6. Deb S, Wijeysundera HC, Ko DT, et al; Cirurgia de derivació de l'artèria coronària contra intervencions percutànies en revascularització coronària: revisió sistemàtica. JAMA. 20310 (19) del novembre de 2013: 2086-95. doi: 10.1001 / jama.2013.281718.

  7. Sipahi I, Akay MH, Dagdelen S, et al; Desviació de les artèries coronàries mitjançant injecció vs intervenció coronària percutània i mortalitat i morbiditat a llarg termini en malalties multivessuals: metaanàlisi d'assaigs clínics aleatoritzats de l'època arterial i l'empitjorament. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1174 (2): 223-30. doi: 10.1001 / jamainternmed.2013.12844.

  8. Blue Book Online (Auditoria nacional de cirurgia cardíaca per a adults al Regne Unit); La Societat per a la cirurgia cardiotoràcica a Gran Bretanya i Irlanda

  9. Baig SS, DG Altman, Taggart DP; Principals variacions geogràfiques en la revascularització coronària electiva per stents o cirurgia a Anglaterra. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 maig47 (5): 855-9. doi: 10.1093 / ejcts / ezu276. Epub 2014 Jul 17.

  10. Recol·lecció endoscòpica de la veta safena per a la realització de l'empelt coronari; Orientació sobre procediments d'intervenció NICE, juny de 2014

  11. Head SJ, Borgermann J, Osnabrugge RL, et al; Enclusió de derivació de l'artèria coronària: Part 2: optimització de resultats i perspectives de futur. Eur Heart J. 2013 Oct34 (37): 2873-86. doi: 10.1093 / eurheartj / eht284.

  12. Injecció de bypass de l'artèria coronària fora de la bomba; Orientació sobre procediments d'intervenció NICE, gener de 2011

  13. Moller CH, Penninga L, Wetterslev J, et al; Desplaçament de l'artèria coronària fora de la bomba enfront de la bomba per injecció de malalties cardíaques isquèmiques. Cochrane Database Syst Rev. 2012 mar 14 (3): CD007224. doi: 10.1002 / 14651858.CD007224.pub2.

  14. Lindquist R, Dupuis G, Terrin ML, et al; Comparació dels resultats de la qualitat de vida relacionats amb la salut d'homes i dones després de la cirurgia de bypass de l'artèria coronària durant un any: troballes de l'estudi bio-conductual POST CABG. Am Heart J. 2003 Dec146 (6): 1038-44.

  15. van Domburg RT, Kappetein AP, Bogers AJ; El resultat clínic després de la cirurgia de derivació coronària: un estudi de seguiment de 30 anys. Eur Heart J. 2009 Feb30 (4): 453-8. doi: 10.1093 / eurheartj / ehn530. Epub 2008 9 de desembre.

  16. Kim C, Redberg RF, Pavlic T, et al; Una revisió sistemàtica de les diferències de gènere en mortalitat després de la cirurgia de derivació coronària i les intervencions coronàries percutànies. Clin Cardiol. 2007 Oct30 (10): 491-5.

  17. Mikhail GW; Revascularització coronària en dones. Cor. 2006 maig92 Suppl 3: iii19-23.

  18. Terada T, JA Johnson, Norris C, et al; L’obesitat severa s’associa amb l’augment del risc de complicacions primerenques i l’extensió de l’estada després de la cirurgia de derivació coronària. J Am Heart Assoc. 15 de juny de 2016 (6). pii: e003282. doi: 10.1161 / JAHA.116.003282.

  19. Penicka M, Bartunek J, Lang O, et al; La dissincronia ventricular esquerra severa s'associa amb un mal pronòstic en pacients amb insuficiència cardíaca sistòlica moderada sotmesa a un bypass de l'artèria coronària. J Am Coll Cardiol. 250 d'octubre de 2007 (14): 1315-23. Epub 2007 17 de setembre.

  20. Sousa-Uva M, Storey R, Huber K, et al; Document de posició d'experts sobre la gestió del tractament antiplaquetari en pacients que passen per cirurgia de derivació de l'artèria coronària. Eur Heart J. 2014 juny 1435 (23): 1510-4. doi: 10.1093 / eurheartj / ehu158. Epub 2014 18 d'abril.

  21. Toeg HD, Nathan H, Rubens F, et al; Impacte clínic dels dèficits neurocognitius després de la cirurgia cardíaca. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 jun145 (6): 1545-9. doi: 10.1016 / j.jtcvs.2013.02.061. Epub 2013 mar 25.

  22. Modificació de lípids: avaluació del risc cardiovascular i modificació de lípids en sang per a la prevenció de malalties cardiovasculars primàries i secundàries; Guia clínica NICE (juliol de 2014)

Revisió de sis setmanes de nadó

Narcolèpsia i cataplexia